いわ 市会計管理者 様 申請日 年 月 日
□ □ □ □ 代表職氏名変更 年 月 日
□ □
※ 新規以外 場合 記入してく さい
－
いわき市平字梅本
番地
イ ワ キ タ ロ ウ
磐城 太郎
□ □ □ □
□ □
振込先口座を登録又 変更を行う場合 次 欄 記入してく さい
□ □ □ □ 段 0 7 7 7 7 7 7
イ ワ キ タロウ
※ 振込先内容を変更す 場合 変更前の内容を次 欄 記入してく さい
□ □ □ □ 段
□
支店 出張所
口座種
銀行 信組 信金 労金 農協 漁連 金融機関名
支店名
普通
□Ｚ
22
口座振込通知 要否
要 不要
住 所 フリ
法人名等 フリ 氏名 代 表者職氏 名
電話番号
０
46
現金受領方法
口座振替 通常
銀行 信組 信金 労金 農協 漁連 郵便番号
振込先
□ □
口座枝番
□
通常支払用口座
□
梅本
平
口座番号
当座 貯蓄
8686
970
支店 出張所
口座名義 銀行コ
市記入欄
種
氏名 内線
貯蓄 市記入欄
課名 口座名義 変更前
振込先
金融機関名
口座種 口座番号
摘要
支店名
当座 普通
口座振替依頼書
債権者等登録申請書
相手方番号
新規 口座変更 口座追加
住所変更 年 月 日 そ 他 年 月 日
資金前渡職員用口座
□
工事前金払用
社 等
代表者印又 私印等
窓口払ま 現金 受領を他者へ委任
工事前金払 用口座振替
納付書払
1111
振込状況をお知 せす と ます
□
印鑑 認印 い せ 。
振込 通知 希望する 否 チェックし くださ 記載例
記入例
磐 城 申請書 窓口に提出する日付 記入し 下さ
